جستجوی پزشکان

اعلام درخواست وقت ملاقات

فرم اعلام درخواست وقت ملاقات با پزشکان درمانگاه سلامت

بدینوسیله شما اعلام می نمایید که تمایل به ویزیت شدن توسط پزشک مورد نظرتان را دارید
  • حتما با مشخصات بیمار مطابقت داشته باشد
  • لطفا شماره تلفن همراه (موبایل) را ثبت نمایید. اگر امکان ثبت شماره همراه نیست ، شماره تلفن ثابت با پیش شماره شهرستان را ثبت نمایید.
  • لطفا از لیست زیر خدمات مورد نظر خود را انتخاب نمایید
  • این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .