جستجوی پزشکان

اعلام درخواست وقت ملاقات

[cws-row cols=2 id=”cols2″][col span=6][cws-widget type=text title=””]

فرم اعلام درخواست وقت ملاقات با پزشکان درمانگاه سلامت

بدینوسیله شما اعلام می نمایید که تمایل به ویزیت شدن توسط پزشک مورد نظرتان را دارید
  • حتما با مشخصات بیمار مطابقت داشته باشد
  • لطفا شماره تلفن همراه (موبایل) را ثبت نمایید. اگر امکان ثبت شماره همراه نیست ، شماره تلفن ثابت با پیش شماره شهرستان را ثبت نمایید.
  • لطفا از لیست زیر خدمات مورد نظر خود را انتخاب نمایید
  • این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .
[/cws-widget][/col][col span=6][cws-widget type=text title=””]
[/cws-widget][/col][/cws-row]