اعلام درخواست وقت ملاقات

فرم اعلام نوبت دهی برای پزشکان درمانگاه سلامت

بدینوسیله شما اعلام می نمایید که تمایل به ویزیت شدن توسط پزشک مورد نظرتان را دارید
  • حتما با مشخصات بیمار مطابقت داشته باشد
  • لطفا شماره تلفن همراه (موبایل) را ثبت نمایید. اگر امکان ثبت شماره همراه نیست ، شماره تلفن ثابت با پیش شماره شهرستان را ثبت نمایید.
  • لطفا از لیست زیر خدمات مورد نظر خود را انتخاب نمایید
  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.
[stickylist id=”1″]